★利用フォーム（利用申込）★（熊谷市　緊急サポートセンター埼玉）

事前に入会登録（入会申込フォームはこちら）をした上で、利用を希望される場合は最初に必ず電話にてセンターにご連絡下さい。℡０４８－２９７－２９０３　受付時間7:00～20:00（年末年始12/29～1/3休み）　その後、下記の利用フォームをお送りください。

・フォーム１　携帯用、パソコン用（今回の利用について）

・フォーム２　携帯用、パソコン用（おこさんの普段の生活について）

・フォーム３　携帯用、パソコン用（発育や健康について）

・フォーム４　携帯用、パソコン用（今回の病気について）

[利用フォームの送り方]
●始めて利用する、又は入会登録と同時に利用したい方
・病児病後児の場合（受診後）・・　フォーム1～フォーム４の４種類を入力送信してください。
・病児病後児以外、宿泊の場合・・　フォーム１～フォーム３の３種類を入力送信してください。
●利用したことがある方
・病児病後児の場合（受診後）・・　フォーム1とフォーム４の２種類を入力送信してください。
・病児病後児以外、宿泊の場合・・　フォーム１を入力送信してください。
※最後に利用してから時間がたっている場合、又はお子さんの年齢、成長の様子によってはフォーム２とフォーム３を改めて送っていただく場合もあります。